0 引言

直肠癌是消化系统最常见的肿瘤之一,有数据显示：结直肠癌发病率在男性中居第三位，在女性中居第二位[1]。目前外科手术仍然是直肠癌治疗最有效的手段；而腹腔镜因其具有低创伤、出血少、术后恢复快及并发症少，成为手术方式的首选[2]。中国临床肿瘤学会（Chinese Society of Clinical Oncology CSCO）指南[3]中也增加了对腹腔镜手术的推荐。吻合口瘘是直肠癌术后常见且严重的并发症[4-5]，据文献报道：我国直肠癌术后吻合口瘘的发生率占2.5% ～10.5%,其中低位直肠癌吻合口瘘的发生率高达10% ～20%[6]。ISREC 按照吻合口瘘临床严重程度分3级[7]：A 级，无临床症状，无需特别处理；B 级，表现为腹膜炎临床表现不典型或较局限，需要干预但无需再次手术处理；C 级，表现为腹膜刺激征和其他腹腔感染的临床表现，需再次手术处理。长期以来，外科医生在肿瘤的标准化治疗、手术技术及生存率投入更多的精力，对术后并发症和术后恢复的重视程度不高。吻合口瘘若处理不当可导致患者严重并发症，甚至导致患者死亡。本文对本院191 直肠癌根治术患者及术后并发吻合口瘘的12 例患者的临床资料进行回顾分析，现将其诊治、原因及预防体会总结如下。

1 资料与方法

1.1一般资料

选取本 院2016 年1 月 至2019 年9 月191 例 腹 腔 镜直肠癌根治术患者，所有病例均通过肠镜病理检查确诊。191 例患者中男性110 例，女性81 例；年龄24 -83 岁，平均（60.）岁；高位直肠癌11 例，中位直肠癌70 例，低位直肠癌110 例；术前合并糖尿病患者14 例，低蛋白血症6例，并发不全性肠梗阻10 例；术前病检：高分化腺癌8 例，中分化腺癌171 例，低分化腺癌12 例。

1.2手术方法

完善围手术期相关准备，在无手术禁忌症的情况下行腹腔镜直肠癌根治术（DIXON 术），术中严格遵循全直肠系膜切除原则及远端大于2cm 和近端大于10cm 且切缘阴性，通过双吻合器技术进行保肛吻合，关闭盆底腹膜并行骶前置可冲洗引流管在吻合口两侧并通过腹膜外引出。

2 结果

191 例腹腔镜直肠癌根治术患者术后共有12 例出现吻合口瘘，发生率为6.3%，其中男10 例，女2 例；年龄44-81 岁，吻合口瘘发生于术后3-12d，平均（5.）d。10 例经保守治疗愈合（6 例引流管引流出肠内容物，3 例因突发高热及感染三项升高，排除其他系统感染，1 例直肠指检发现瘘口＜1/3 口周径）;2 例经二次手术愈合(1 例直肠指检发现瘘口＞1/2 口周径,1 例保守治疗后出血)。

3 讨论

3.1术后吻合口瘘的诊断

3.1.1 临床表现

症状：腹胀：为吻合口瘘最初临床表现，常表现为肠梗阻；

发热：高热(体温38.5℃以上)或持续性不明原因发热（排除其他系统感染疾病）；

腹痛：为持续性隐痛，病情加重时出现全腹部疼痛；

心率、氧饱和：心率加快，氧饱和下降（排除心肺疾病）；

引流管：有肠内容物、脓液、粪便或气体引出。

3.1.2 体征

腹部稍/明显膨隆，局部腹膜炎或严重时全腹部腹膜炎体征（压痛及反跳痛）；直肠指检可直接触及瘘口（提示B 级瘘以上）。

3.1.3 辅助检查

血常规:白细胞和（或仅有）中性粒细胞升高；

感染三项：C-反应蛋白及降钙素原升高；

腹部彩超：肠管积气，腹腔内有/无积液；

消化道造影：造影剂从瘘口或腹腔引流管口引流出；

腹部CT：表现为腹腔有积液。

3.2吻合口瘘的治疗

3.2.1 保守治疗

适用于对A 级及引流通畅的B 级瘘[4]。（1）减少肠内容物，积极行肠外营养，避免电解质紊乱。（2）抗感染治疗，开始选择强效的广谱抗生素，最终根据引流液培养及药敏选用有效抗生素。（3）保证引流通常，选用持续负压冲洗引流，是治疗直肠吻合口瘘快而有效的保守治疗方法。

3.2.2 手术治疗

（1）有急性弥漫性腹膜炎体征伴/不伴脓毒血症。（2）经保守治疗无缓解，反而临床症状、体征加重。（3）直肠指检发现瘘口较大（＞1/2 口周径）伴/不伴糖尿病。（4）考虑吻合口瘘致出血。

（2）手术方式：（1）回肠末端或横结肠造口，同时冲洗腹腔、重新放置引流管。（2）Dixon 手术改为hartmann 术，适合于：1）感染中毒症状严重，年老体弱或糖尿病患者；2）行近端回肠造口或横结肠造口后，远端吻合口内肠液、粪便有可能继续瘘出加重感染的情况；3）吻合口瘘口大，超过肠腔1/2，预计转流手术后瘘口不易愈合；4）即使愈合后肛门功能将严重影响。